Centro Ayurveda Mexico de Salud Natural

Haga click aqui para reservar su consulta en Centro Ayurveda


Centro Ayurveda
Marcus de Oliveira, D. Ay. 
Dulce Ma. Hernández, D. Ay.
Tel.: 01-777-119-1115 
y 0155-5689-6262
ID Nextel: 52*230870*1 
Dirección de eMail
 

Traduzca automáticamente
esta página:

Historia Clínica para Centro Ayurveda

Complete su Historia Clinica y le enviaremos su Reporte Ayurvedico, totalmente gratisDisfruta tu riqueza con salud -Anónimo
Nuestro propósito esencial es evitar los daños físicos y mentales que todavía no se presentan.
La información que aquí le presentamos ha sido diseñada para apoyar—no para reemplazar—la relación entre el paciente-médico tradicional, pero el paciente puede utilizar su libre albedrío al seleccionar sus servicios de salud. El intento es el cambio de estilo de vida a uno más saludable con este sistema.

Con el fin de tener una cita Ayurvédica y/o gestionar su proceso de admisión en CENTRO AYURVEDA,
es necesario completar en la totalidad esta solicitud.

Muchas gracias.

Nuestro Aviso de Privacidad, siguiendo lo señalado por la
Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares,
puede ser consultado en este enlace.

SI USTED VA A APLICAR EL RETIRO DE PANCHAKARMA
POR FAVOR, INDÍQUENOS PRIMERO:
¿Es primera vez que se pone en contacto con Centro Ayurveda?
Sí No
¿Desea usted realizar una reservación para un retiro en Centro Ayurveda?
Sí  No (IMPORTANTE: En caso de señalar , nos comunicaremos con usted. Si señala NO entenderemos que no le interesa una respuesta nuestra)
En caso afirmativo, ¿para qué fechas?
Del  al 
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Su(s) nombre(s) propio(s):
Su(s) apellido(s):
Su e-mail:
Corroborando, de nuevo su e-mail:
Su sitio web (si tiene):
www.
Su teléfono de domicilio (con LADA):
Su teléfono de trabajo (con LADA):
Su teléfono celular (con LADA):
Calle y N°:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
País:
Código Postal:
Describa brevemente su ocupación (puede influir en su salud):
Sexo:
Masc. Fem.
Preferencia religiosa:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Preferencias sexuales (heterosexualidad, homosexualismo, lesbianismo, etc.):
Altura:
cms.
Peso:
kg.
¿Es usted residente/paciente que regresa a Centro Ayurveda?
Sí No
En caso afirmativo, fecha aproximada de la última visita:
¿Es usted un Miembro Rubí, Esmeralda ó Diamante de Centro Ayurveda?
Sí No
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre de contacto de emergencia:
Relación con usted:
Teléfono (con LADA):
Celular (con LADA):
¿CÓMO SE ENTERÓ DE CENTRO AYURVEDA?
En una conferencia en vivo con Marcus de Oliveira, D. Ay.:
En una conferencia en vivo con Dulce María Hernández, D. Ay.:
Radio:
Televisión:
Prensa:
Revista:
¿Qué revista? 
Recomendación de una persona:
¿Quién? 
Búsqueda en Internet:
¿Qué buscador?
Otro medio:
¿Cuál? 
¿QUÉ LE MOTIVÓ A VENIR A CENTRO AYURVEDA?
Una enfermedad importante:
Para desintoxicación:
Para relax:
Antienvejecimiento:
Chequeo ayurvédico:
Mantenimiento habitual con Ayurveda (Panchakarma):
Acompañar a una persona:
Otra razón:
¿Cuál? 
SI USTED VIENE CON ACOMPAÑANTE, INDIQUE:
Nombre(s) propio(s):
Apellido(s):
Teléfono (con LADA):
eMail:
Relación con usted:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Masc. Fem.
HISTORIA MÉDICA
¿Cuál es el diagnóstico que usted ha recibido?
¿Cuáles son sus síntomas?
¿Cuándo empezó a tener este problema de salud? ¿Cómo se dio cuenta?
¿Cómo se siente anímicamente?
¿Qué medicamentos toma actualmente?
¿Qué tratamientos ha hecho hasta ahora?
¿Qué es lo que su(s) médico(s) dice(n) acerca de su condición?
¿Qué pruebas de laboratorio ha hecho? ¿Qué le reportan?
¿Qué espera de Centro Ayurveda?
¿Fuma?
Sí No
En caso afirmativo, ¿a qué edad empezó?
Tipo de tabaco:
Puro
Mastica tabaco
Cigarrillos
Pipa
¿Ha dejado de fumar?
Sí No
En caso afirmativo, ¿en qué año y a qué edad?
Edad:
¿Consume bebidas alcohólicas?
Sí No
¿Cuántas bebidas por semana?
¿Tiene o ha tenido problema con alcohol?
Sí No
¿Tiene o ha tenido problema con drogas?
Sí No
¿Alguna vez ha sido diagnosticado con enfermedades mentales?
Sí No
En caso afirmativo, ¿cuándo y cuál es el diagnóstico?
¿Alguna vez ha sido hospitalizado por trastornos mentales o problemas emocionales?
Sí No
En caso afirmativo, sírvase proporcionar la fecha y el problema específico
¿Tiene alguna restricción en su dieta?
Sí No
En caso afirmativo, sírvase explicar en lista:
¿Tiene alguna sensibilidad o alergias a alimentos o medicamentos?
Sí No
En caso afirmativo, sírvase explicar en lista:
¿Visita a un dentista de manera regular?
Sí No
En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
¿Alguna vez ha sido diagnosticado con alguna enfermedad dental?
Sí No
En caso afirmativo, ¿cuándo y qué tipo?
¿Alguna vez ha sido diagnosticado con enfermedad celiaca?
Sí No
En caso negativo, ¿ha tenido alguno de estos síntomas? (marque todos los que correspondan):
Dolor abdominal
Distensión abdominal, hinchazón, gases, indigestión
Estreñimiento
Disminución o aumento del apetito
Diarrea
Intolerancia a la lactosa
Náuseas y vómitos
Heces flotantes, sanguinolentas, fétidas o grasosas
Pérdida de peso inexplicable (con sobrepeso o no ahora)
EXCLUSIVO PARA MUJERES (si es hombre, continúe aquí)
Método de control de la natalidad:
Fecha de la última mamografía:
Fecha de la primera menstruación:
Fecha de la última prueba de Papanicolau:
Terapia hormonal de reemplazo:
¿Cada cuántos días ocurre su período?
¿Cuántos días dura su período?
¿Es usted regular?
Sí No
Número de embarazos:
Número de abortos involuntarios:
Fecha de la última menstruación:
¿CUÁL ES SU ACTUAL ESTILO DE VIDA?
Estilo de vida sedentaria con poco ejercicio
Ocasional ejercicio vigoroso en el trabajo o de rutina
Leve ejercicio al realizar mi ocupación o recreación, al subir escaleras, caminar más de 3 cuadras, golf, pelota, etc
Ejercicio vigoroso regular
Independiente a lo anterior, practica yoga
¿CUÁL ES SU ACTUAL CONDICIÓN AMBULATORIA (MOVILIDAD)?
Sin problemas ambulatorios
Semi-Ambulatoria (necesita ayuda)
Necesita silla de ruedas
Tenga en cuenta que todos los residentes con una silla de ruedas tienen la obligación de tener un compañero para ayudarles en todo momento. Las sillas de ruedas deben ser traídas por los respectivos clientes y no son proporcionados por CENTRO AYURVEDA.

El tratamiento ambulatorio Ayurvédico Contra ADICCIONES consta de visita domiciliaria al paciente con un médico y una enfermera que aplica los sueros y lo que amerite. Todo de acuerdo con el interesado, sus familiares y su presupuesto.

La modalidad de internamiento o RESIDENCIA de 4 ó más semanas consta de un plan individual para la desintoxicación, rehabilitación, terapia nutricional, apoyo psicológico con meditación, educación familiar, prevención de recaídas y un plan de “seguimiento” por un año para monitorear la recuperación.

MEDICAMENTOS QUE USA ACTUALMENTE (señale todos los que utilice):
Anti-ácidos Para asma
Digitales Drogas "recreacionales"
Antibióticos Control de la natalidad
Diuréticos Tiroides
Antidepresivos Para presión arterial alta ó baja
Anti-inflamatorios Insulina y medicamentos para diabetes
Antihistamínicos Cortisona
Laxantes Antineuróticos
Aspirina Descongestionantes
Anticonvulsivos Otros, ¿cuáles? 
Anteriores cirugías; hospitalizaciones; principales enfermedades; lesiones graves; fechas de quimioterapia y/o radiación, anote tipo y frecuencia, así como los más detalles posibles de laboratorio clínico:
ADVERTENCIA:El resultado de esta Historia Clínica es meramente orientador y en nada pretende reemplazar la atención médica. Por el contrario, busca despertar conciencia sobre sus problemas en aquellas personas que los tengan. Ante cualquier duda o necesidad de atención debe consultar a su médico personalmente.
ANOTE LOS 5 CARACTERES DE ESTA IMAGEN:

Conteste y envíenos también el Test sobre su Tipo Constitucional Vata, Pitta y Kapha Ayurvédico
que encuentra en este sitio web (y al que le redireccionaremos una vez que nos envíe esta Historia Clínica).

POR FAVOR, ENVÍE ESTA HISTORIA CLÍNICA SÓLO SI ESTÁ TOTALMENTE CONTESTADA. ¡GRACIAS!



Politica de Privacidad de Centro Ayurveda Mexico